Os resultados mais recentes do Barómetro da Integração de Cuidados, promovido pela Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares, mostram uma realidade desconfortável: apesar da profunda reorganização administrativa do Serviço Nacional de Saúde nos últimos anos, a integração entre cuidados de saúde primários e hospitalares continua sem progressos significativos. Mais do que discutir os números, interessa refletir sobre o que eles revelam. O problema não é uma questão de velocidade ou de maturação da reforma. É uma questão de conceção. A integração dos cuidados foi apresentada como a principal justificação para a criação das Unidades Locais de Saúde (ULS). Mas a reforma acabou por centrar-se na integração administrativa de organizações, deixando em segundo plano a integração clínica, os percursos assistenciais e as necessidades reais das pessoas.

As ULS nasceram da convicção de que juntar centros de saúde e hospitais numa mesma estrutura produziria integração de cuidados. No entanto, a experiência acumulada sugere o contrário. Integraram-se conselhos de administração, modelos de governação e linhas hierárquicas. Ficou por construir aquilo que verdadeiramente determina a experiência dos doentes: integração clínica, articulação dos percursos assistenciais e responsabilização partilhada pelos resultados em saúde. O erro estratégico foi partir das instituições em vez de partir das pessoas.

Esta opção condicionou toda a reforma. Em vez de criar mecanismos de responsabilidade clínica partilhada, plataformas de gestão integrada da doença e equipas multiprofissionais organizadas em torno das necessidades das pessoas, procurou-se integrar estruturas administrativas na expectativa de que a integração dos cuidados surgisse como consequência natural.

Confundem-se escalas de intervenção. A proximidade exige liderança local. A diferenciação clínica exige coordenação regional. A definição de prioridades exige visão nacional. Um sistema equilibrado necessita das três dimensões.

Durante décadas, as antigas Administrações Regionais de Saúde asseguraram, com todas as suas limitações, uma dimensão intermédia de planeamento entre o nível local e o nível nacional. A generalização das ULS enfraqueceu essa capacidade, substituindo progressivamente a visão regional por uma lógica local alinhada por métricas nacionais. Mas esta transformação não representou um verdadeiro reforço da capacidade de decisão local. Apesar da transferência de competências para os municípios, as autarquias continuam a ter uma influência muito limitada na definição das prioridades assistenciais, da estratégia clínica ou da organização dos cuidados no território. A sua intervenção concentra-se sobretudo na gestão de infraestruturas e recursos físicos, permanecendo à margem das decisões que determinam como os cuidados são efetivamente prestados às populações. Em vez de reforçar uma verdadeira governação local da saúde, esta solução acrescenta novos centros de decisão sem conferir aos municípios influência efetiva sobre as prioridades assistenciais do território.

Acresce que os limites territoriais das ULS raramente coincidem com a realidade das comunidades que servem. Muitas abrangem vários municípios com características demográficas, sociais e epidemiológicas profundamente distintas, dificultando respostas equilibradas às necessidades de cada território. Nas grandes áreas metropolitanas verifica-se frequentemente o fenómeno inverso: diferentes ULS servem populações que vivem, trabalham e recorrem aos mesmos serviços urbanos, criando respostas fragmentadas onde deveria existir maior uniformidade e coordenação. A geografia administrativa nem sempre corresponde à geografia real das pessoas e das suas necessidades em saúde.

O SNS tornou-se simultaneamente mais centralizado e mais fragmentado. Mais centralizado porque continua dependente de indicadores nacionais e objetivos definidos a partir do centro. Mais fragmentado porque perdeu capacidade regional para coordenar recursos, diferenciar funções e planear respostas para populações que partilham problemas de saúde e fluxos assistenciais comuns.

Ao colocar 39 ULS em posição relativamente semelhante, sujeitas aos mesmos indicadores e disputando os mesmos recursos, criou-se um incentivo permanente para o crescimento institucional. Cada organização procura afirmar a sua relevância, expandir competências e aumentar atividade. Em vez de uma rede articulada e complementar, surge um conjunto de instituições que competem por financiamento, profissionais, investimento e influência.

As discussões recentes sobre a reorganização da neonatologia ou dos cuidados às doenças cardiovasculares na Área Metropolitana do Porto ilustram bem esta tensão. O debate deixa frequentemente de se centrar nos serviços de que o país necessita e onde devem estar localizados para produzir melhores resultados, para passar a discutir quais os serviços que cada organização pretende manter ou desenvolver.

O problema torna-se ainda mais evidente nas áreas de elevada diferenciação tecnológica. Terapias génicas, medicina de precisão, doenças raras ou procedimentos cardiovasculares complexos exigem equipas experientes e massa crítica. Num país com pouco mais de dez milhões de habitantes, a equidade não consiste em duplicar tudo em todo o lado. Consiste em garantir acesso atempado ao melhor centro para tratar cada problema.

Mas a limitação fundamental da reforma talvez seja outra: continuamos a pensar a integração através de uma lógica de referenciação concebida para o século passado.

O modelo dominante continua a encarar o percurso do doente como uma sucessão de passagens burocráticas entre níveis de cuidados distintos. Esta abordagem fazia sentido no contexto epidemiológico da época e na necessidade de cartas em papel, mas é anacrónica na maturidade atual das tecnologias digitais.

Hoje, o desafio é garantir que os profissionais partilham informação, objetivos terapêuticos e responsabilidade clínica ao longo do tempo, mais do que decidir a que nível de cuidados pertence um doente.

Uma pessoa com diabetes, insuficiência cardíaca ou demência necessita simultaneamente de cuidados primários e hospitalares, em equipas coordenadas, sistemas de informação interoperáveis e plataformas digitais de gestão da doença que ultrapassem as fronteiras institucionais.

Contudo, aquilo que frequentemente se designa por integração clínica acaba reduzido à produção de protocolos de referenciação, muitas vezes concebidos numa lógica unidirecional. Refletem mais aquilo que determinado serviço está disponível para receber, do que as necessidades identificadas pelo médico assistente que acompanha as pessoas ao longo do tempo. Em vez de promover responsabilidade partilhada, esta integração é frequentemente um mecanismo de gestão da procura hospitalar, respondendo à pergunta de “que doentes podemos aceitar?”, quando deveria abordar “que cuidados necessita esta pessoa?”.

Esta visão torna-se particularmente problemática num contexto de envelhecimento populacional e crescente complexidade clínica. Multiplicam-se critérios de referenciação, circuitos administrativos e mecanismos de triagem que pouco acrescentam ao benefício dos doentes, em nome da racionalização do acesso, justificando estatisticamente a insuficiência da capacidade instalada. Gerem-se listas de espera como resposta administrativa à incapacidade de reorganizar os cuidados perante as necessidades reais da população. Adia-se na secretaria aquilo que inevitavelmente terá de ser resolvido na clínica. Na prática, a referenciação funciona como um instrumento de gestão da escassez.

Em paralelo, continua por construir uma verdadeira lógica de cooperação entre todos os recursos disponíveis no sistema de saúde. Em vez de promover sinergias, persiste uma narrativa de competição entre setores público e privado, como se o principal desafio fosse determinar quem realiza determinada atividade e não como garantir melhores cuidados aos cidadãos, dentro dos recursos disponíveis.

É a saúde dos portugueses que está em causa e não se resolve em debates importantes, mas acessórios, centrados em carreiras, contratos, incentivos e modelos remuneratórios.

Mantêm-se as dificuldades de acesso, a fragmentação dos percursos assistenciais e a insatisfação da população. Na ausência de um projeto clínico e organizacional mobilizador para o SNS, o debate tende inevitavelmente a posicionar-se em defesa de interesses profissionais, próximo da lógica sindical, concentrando-se na proteção das condições de exercício, enquanto permanece sem resposta a questão fundamental sobre o modelo de cuidados necessário para o país, para os doentes e para os profissionais. Ao mesmo tempo, os cidadãos procuram alternativas, os sistemas complementares de saúde crescem e os profissionais revelam níveis de desgaste e desmotivação difíceis de ignorar. Perante estas dificuldades, o debate regressa frequentemente à necessidade de mais financiamento, como se a principal limitação do SNS fosse orçamental. Contudo, as próprias ULS foram apresentadas como uma resposta de eficiência pela redução da fragmentação, eliminação das redundâncias, melhoria da articulação entre níveis de cuidados e criação de mais valor nas estruturas disponíveis.

Um sistema que concentra o debate na distribuição do orçamento, mas ignora a organização dos cuidados, arrisca-se a discutir meios sem discutir fins. O verdadeiro desafio do SNS é sobretudo transformar melhor os recursos disponíveis em ganhos de saúde para os doentes, para os profissionais e para a sociedade, enquanto retorno social do investimento realizado. Isso exige uma arquitetura de governação coerente com a natureza dos problemas que pretende resolver.

O futuro do SNS depende da capacidade de construir um modelo coerente de governação, aproveitando a transformação digital como meio instrumental, não como objetivo em si mesmo. Os cuidados de saúde primários devem situar-se profundamente ligados às comunidades que servem, em estreita articulação com as autarquias. As respostas diferenciadas devem organizar-se numa lógica regional capaz de planear redes assistenciais, diferenciar funções, concentrar competências e criar verdadeiros centros de excelência e inovação em articulação com universidades e centros de investigação. E o Estado deve assumir uma função nacional clara, definindo prioridades estratégicas, metas mensuráveis e auditoria de resultados, processos e estruturas.

Na reforma das ULS, enquanto os conselhos de administração se fundiam, os percursos dos doentes permaneceram fragmentados. Enquanto se reorganizavam os organogramas, mantiveram-se modelos de referenciação herdados de outra época. Enquanto se falava de integração, reforçou-se a competição institucional e enfraqueceu-se a capacidade de planeamento regional.

A verdadeira integração não requer a unificação de hospitais e centros de saúde sob a mesma administração. Consiste em organizar os cuidados em torno das necessidades das pessoas, criar equipas responsáveis por percursos assistenciais completos e utilizar a tecnologia para garantir a continuidade clínica, independentemente do local em que o doente é observado.

A boa governação consiste em decidir cada coisa na escala adequada. As necessidades das comunidades exigem proximidade local. A organização dos cuidados diferenciados exige coordenação regional. A garantia da equidade exige liderança nacional.

Talvez a principal lição destes anos seja simples. Integrar cuidados não é fundir organizações, nem acrescentar níveis hierárquicos, nem criar novos organogramas. Integrar cuidados é garantir que o doente deixa de sentir as fronteiras do sistema.

A criação das ULS partiu da convicção de que a integração administrativa produziria integração clínica. Os resultados agora conhecidos sugerem que integrar estruturas e integrar cuidados são desafios profundamente diferentes.

O SNS precisava de integrar percursos, conhecimento e responsabilidade. Acabou por integrar conselhos de administração.