Em Portugal, a discussão sobre gestão em saúde padece de uma disputa antiga, que continua a remoer sem nunca nos levar a lado nenhum. De um lado, os que defendem as virtudes da gestão pública. Do outro, os que exultam com a gestão privada, muitas vezes recorrendo à fórmula eufemística de que “o doente não quer saber se é público ou privado, o que quer é o serviço prestado”. Ambas as posições partilham os mesmos defeitos: simplificam demasiado as questões, derivam essencialmente de posições ideológicas pouco fundamentadas e presumem saber o que os outros querem — designadamente os doentes. E quem tenta entrar nesta discussão sustentado em evidência é torpedeado de um lado ou do outro, ora acusado de perigoso liberal, ora de anacrónico estatizante.

Penso que talvez devêssemos deslocar o eixo do debate. A gestão em saúde tem muito mais a ver com os incentivos que criamos e com os comportamentos que geram, do que com a natureza do prestador que está em causa. Se pagamos pela produção, as instituições querem produzir mais. E, mais tarde ou mais cedo — geralmente mais cedo —, começam a produzir mesmo aquilo que não era necessário: consultas, exames e tratamentos desnecessários. Como nos mostraram vários exemplos recentes, estes incentivos geram os mesmos comportamentos, tanto junto das entidades dos setores público, privado ou social, como junto dos profissionais. Outra coisa não seria de esperar, dado que os profissionais são os mesmos e reagem da mesma forma aos mesmos incentivos.

A isto acresce uma lacuna transversal: em nenhum dos setores existe verdadeira auditoria clínica. Quem valida, de forma independente e autónoma, que um determinado ato clínico era efetivamente necessário? Parece fácil, mas não é. A decisão clínica é complexa e difícil de escrutinar, e tem zonas cinzentas onde cabem diferentes tipos de decisão.

Depois, quem é pago à produção não tem qualquer incentivo para se focar na prevenção da doença. Em termos estritamente de negócio, seria um contrassenso absoluto. Em todo o caso, não é para isso que lhe pagam. Os profissionais produzem os atos pelos quais são pagos, secundarizando a qualidade e os resultados que ninguém avalia.

Para além de tudo isto, a atividade é subfinanciada, e isso modela a forma como os profissionais e as entidades olham para os diferentes atos clínicos. Preferem fazer aqueles com maior equilíbrio entre custos e proveitos — ainda que só o setor privado possa escolher os doentes que trata. As entidades do setor público não escolhem os seus doentes, mas quer a referenciação entre hospitais, quer a forma como se produzem determinados atos (por exemplo, em atividade adicional), são influenciadas pelo (sub)financiamento.

Vários países procuram resolver estes dilemas: deixando de pagar por produção e passando a pagar tendencialmente por capitação ou resultados, “obrigando” os hospitais a focarem-se na prevenção; abandonando os pagamentos à peça e ao ato aos profissionais, procurando retribuir mais em função da qualidade e dos resultados clínicos obtidos por cada profissional e pelas suas equipas; criando sistemas de preços justos e publicamente escrutinados, que reduzam os vieses induzidos na atividade; e instituindo entidades de auditoria e fiscalização para defender os doentes na relação com os prestadores.

Os Países Baixos, tantas vezes apontados como exemplo de sistema bismarckiano onde impera a liberdade de escolha, têm entidades próprias e muito atuantes, tanto para a auditoria clínica como para a faturação e a concorrência. E foram ainda mais longe, proibindo que os hospitais distribuam dividendos e transformando-os em larga medida em entidades do setor não lucrativo (a proibição abrange os cuidados com internamento e não o ambulatório, e está em revisão desde dezembro de 2025, depois de o Conselho de Estado ter considerado que vinha a ser aplicada de forma incoerente face ao direito europeu).

O que queremos para Portugal? De que forma é que estes incentivos estão presentes em cada setor: público, privado e social? Quando defendemos um sistema aberto, com liberdade de escolha, defendemos mudanças que equilibrem este tipo de incentivos entre todos os prestadores? Defendemos uma efetiva concorrência, em que o setor público possa usufruir da mesma autonomia e das mesmas ferramentas de gestão que os setores privado e social têm ao seu dispor? Que comportamentos e consequentemente que incentivos, queremos promover no sistema de saúde português?

Podemos dizer que o doente não quer saber de nada disto e quer apenas a consulta a tempo e horas? Penso que não. A médio e longo prazo, são estas as decisões em que assentará a discussão sobre a sustentabilidade do SNS, e ela deve ser feita por todos, sem dogmas nem vieses ideológicos, e com forte envolvimento dos doentes. Afinal, doentes somos ou seremos todos, e o nosso futuro depende dessa discussão.