Se há notícia que me afeta, é a da morte de uma criança. Mais uma nos foi dada recentemente, desta vez uma criança abandonada numa viatura de transporte de crianças de uma creche de Almada.

De manhã, a menina, de um ano e meio, foi recolhida em casa pela viatura da instituição. Depois seguiu para uma dependência do ensino pré-escolar perto de onde devia de facto ter sido deixada. A viatura ficou estacionada o dia todo com a criança esquecida lá dentro. Só se pensou nela às 16h, quando os pais a foram buscar. Quando alguém se dirigiu à viatura, a criança já estava inanimada. Pouco depois, foi declarado o óbito.

Há pouco tempo, no pico de calor que assolou a Europa, não foram uma, mas duas crianças, irmãos, esquecidas no carro, que morreram. Imagino o que sofreram. Viveram os seus últimos momentos juntos, mas sem quem os devia ter acompanhado.

O setor automóvel, ciente deste problema, já criou soluções para evitar esta catástrofe. O meu Tesla, felizmente, apita se eu me esqueço da minha filha no banco do lugar de trás. Entro em pânico só de pensar que poderá acontecer. Mas a máquina ajuda-me. Uma maravilha. Devia ser obrigatório que todos os carros tivessem esta função, como o airbag? Por que não?

Mas não queria falar de soluções tecnológicas, que também as há, mas de causas e possíveis explicações para o fenómeno. No caso da menina Beatriz, de Almada, aparentemente, pelo que se soube da comunicação social, foi uma funcionária que a devia ter deixado no berçário, mas deixou-a sozinha no carro. É inevitável que a atenção recaia, em primeiro lugar, sobre essa funcionária. Mas não estamos a ver o filme todo. O erro humano, quando envolve a perda de vidas humanas, raramente é um problema só pessoal; é também sistémico, organizacional. Estudamos isso na psicologia das organizações e na ciência e gestão do erro.

Começamos por perguntar como é possível a instituição não possuir um sistema de entradas e saídas e contagem das crianças? Pelo que se sabe até agora, falhou, não se sabe porquê. Pelos vistos, o bem mais precioso daquela instituição e a razão pela qual existe não é contabilizado, sequer notado o dia todo. Como é possível? A começar pela educadora responsável. Se não vê a criança a chegar, não questiona logo a mãe, pois não contactou a comunicar que a criança iria faltar? Pelo menos é essa a prática habitual em muitas instituições.

Por isso, já não existe apenas uma pessoa implicada no esquecimento da criança, mas a organização toda. Na aviação costuma-se dizer que, para existir um acidente aéreo com fatalidades, não basta um erro, mas uma sequência de erros. É precisamente esse o princípio do modelo do queijo suíço, adotado pela indústria aeronáutica. A ideia é que acidentes graves resultam do alinhamento de múltiplas falhas (humanas, organizacionais, técnicas e processuais), e não de um único erro humano. É um dos pilares da cultura de segurança moderna. Como os sistemas de segurança na aviação se baseiam na redundância, é muito difícil que um erro apenas conduza a um desfecho catastrófico, como a queda de uma aeronave. Existem verificações de vários intervenientes e procedimentos padronizados (SOP).

Daí decorrente, mais do que a responsabilidade individual, devemos perguntar-nos se existe uma cultura de segurança nas organizações baseada na avaliação dos riscos e nos procedimentos. Em instituições que lidam com o que há de mais precioso e vulnerável, como as crianças, devia existir, especialmente. Mais acima, nomeadamente as entidades competentes, que fiscalização existe para que se previnam estes casos? Que legislação? Mais entidades de um sistema responsável.

E, de repente, enquanto escrevia estas linhas durante um voo para a Suécia, aconteceu-me algo que me fez refletir ainda mais. Já no aeroporto, fui buscar a bagagem especial com uma das minhas filhas e, por momentos, esqueci-me dela e ela perdeu-se entre as pessoas. Quando olhei para trás momentos depois, em pânico, ela estava em segurança, ao lado da mãe e da irmã. Percebi então que acabara de ser vítima do meu próprio argumento. Eu distraí-me, mas o sistema não falhou. A minha mulher nunca deixara de vigiar a nossa filha. Existia redundância.

É exatamente assim que funciona a aviação. O comandante e o copiloto trabalham em equipa. Existe uma hierarquia operacional, mas a segurança está acima dela. Se um falha, o outro intervém. O First Officer não só pode como deve corrigir o comandante sempre que considere que a segurança do voo está em causa. No acidente de Tenerife (1977), a aviação percebeu que a autoridade do comandante nunca pode impedir que o primeiro-oficial intervenha quando a segurança está em causa. Foi esse um dos impulsos para o desenvolvimento do “Crew Resource Management”, que ensina precisamente que qualquer membro da tripulação tem não só o direito, mas também o dever de questionar decisões inseguras.

O mesmo acontece com os motores: um avião comercial pode continuar a voar em segurança mesmo que um deles falhe. A tragédia da Germanwings, em que um copiloto aproveitou o facto de se encontrar sozinho no cockpit para provocar deliberadamente a queda do avião, levou muitas companhias a criar procedimentos que evitassem que uma única pessoa ficasse isolada na cabine de pilotagem. As barreiras de segurança voltaram a ser a resposta.

Ao voltar para a minha espera da bagagem, senti-me frustrado e decidido a que nunca mais acontecesse algo assim. O erro humano pode acontecer? É preferível que não aconteça, e em profissões críticas como a aviação ou a medicina (e o cuidado de crianças?), o recrutamento para estes profissionais deve precisamente aferir com máximo rigor a competência técnica e não técnica. Mas isto não previne que não possa acontecer um erro individual. A questão não será se pode, mas quando acontecerá. O erro humano é inevitável. O papel das organizações é impedir que um erro inevitável se transforme numa tragédia.

Esperemos que esta consciência e cultura de segurança estejam presentes nas nossas organizações, pequenas ou grandes, porque os seres humanos continuarão a errar. A responsabilidade das organizações é garantir que um erro humano nunca seja suficiente para matar uma criança.