Este artigo faz parte da série “O que eu aprendi com a dor dos outros”, um conjunto de reportagens escritas por um jornalista a partir de entrevistas com profissionais de saúde que acompanham doentes com dor crónica.

Aos 18 anos, escolhi Medicina pelo desafio intelectual, não por um desejo particular de ajudar as pessoas. Queria apenas um curso exigente e estimulante. Foi a prática clínica, sobretudo o contacto diário com pessoas que vivem com dor, que mudou a forma como vejo a medicina. Hoje, uma das maiores recompensas do meu trabalho é perceber que consegui ajudar um doente. E acho inevitável que um médico acabe por se alimentar um pouco desse sentimento: afinal, seria muito triste chegar ao fim do dia e perceber que a minha intervenção não adiantou de nada.

Sou médico fisiatra e trabalho na Unidade de Dor Crónica do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca — o Amadora-Sintra —, na PainCare Lisboa e na Trofa Saúde Amadora. Ainda há quem veja o médico fisiatra como alguém que prescreve medicação e fisioterapia. E fazemos isso, claro. Mas, nos últimos anos, têm surgido cada vez mais opções de tratamento da dor musculoesquelética e eu tenho vindo a especializar-me no tratamento intervencionista da dor crónica e em cirurgia minimamente invasiva. Esta é uma área que se situa a meio caminho entre os tratamentos mais conservadores, como a medicação e a fisioterapia, e a cirurgia convencional.

A maioria dos doentes com dor começa por fazer medicação ou reabilitação, mas, muitas vezes, isso não resulta. Quando esses tratamentos não são suficientes, a alternativa nem sempre tem de ser uma cirurgia. Há cada vez mais tratamentos minimamente invasivos para o alívio da dor. São realizados sem necessidade de bisturi, com uma agulha, e guiados por ecografia ou raio-X, que permitem tratar a dor sem recorrer à cirurgia aberta tradicional. Estas são intervenções com menos riscos, que proporcionam uma recuperação mais rápida e, muitas vezes, capazes de adiar ou evitar uma cirurgia.

“O corpo é o melhor cirurgião”

A dor de costas é uma das queixas principais dos doentes que atendo e, sobretudo em pessoas mais velhas, a principal causa é o desgaste nas articulações que ligam as vértebras. Quando esse é o problema, os sintomas são muito característicos: a pessoa está bem sentada ou deitada, mas de pé, parada, fica com dor. Nesses casos, fazemos muitas vezes um procedimento chamado ablação por radiofrequência, feito sem necessidade de bisturi, introduzindo uma agulha através da pele, guiada por raio-X em tempo real, que cria uma lesão controlada no nervo que interrompe temporariamente a transmissão da dor ao cérebro. Com o tempo, o nervo regenera-se e a dor pode voltar. Mas, durante este período, o doente tem alívio e pode fazer fisioterapia e exercício para voltar a ganhar força muscular.

É um procedimento cujo resultado está muito dependente da técnica: exige uma destreza muito grande porque a agulha tem de estar mesmo junto ao nervo. A aprendizagem demora bastante tempo e exige muita prática. Eu tenho tido muito bons resultados: cerca de 80% dos doentes ficam bem durante um, dois anos ou três anos.

Há dois outros tipos de procedimentos que fazemos que eu vejo como o futuro do tratamento da dor: um deles é a neuromodulação, um tratamento que utiliza impulsos elétricos para alterar a forma como o sistema nervoso transmite os sinais de dor. São implantados elétrodos, junto à medula espinal ou a um nervo periférico, ligados a um gerador de impulsos elétricos colocado sob a pele e esses impulsos alteram a forma como os sinais de dor são transmitidos ao cérebro, reduzindo a intensidade da dor em doentes bem selecionados.

Outra opção é a terapia regenerativa em que, ao contrário das infiltrações tradicionais, onde injetamos um medicamento geralmente corticoide na estrutura que se pensa estar na origem da dor, usamos produtos do nosso corpo, como o plasma rico em plaquetas e células da medula óssea.

Quando explico a terapia regenerativa aos doentes, dou sempre este exemplo: se nos cortamos, ficamos com uma ferida, mas, passada uma semana, no lugar da ferida está uma crosta e, passadas duas, está o corte cicatrizado. Isto acontece com a pele, mas com outros tecidos não temos a mesma sorte. Os tendões e as cartilagens são tecidos que não têm muita irrigação sanguínea (chega lá pouco sangue), por isso, não têm tanta capacidade de reparação.

Mas podemos alterar isso ao injetar nestas estruturas fatores de crescimento que estão no sangue ou na medula óssea. Colhe-se sangue da pessoa, centrifuga-se para retirar as plaquetas que têm fatores de crescimento e vão promover a reparação, a cicatrização e atuar como um anti-inflamatório que, ao contrário dos medicamentos corticoides, não tem efeitos prejudiciais. Assim, estamos a pôr o corpo a trabalhar a nosso favor. O corpo é o nosso melhor cirurgião.

“Um tratamento é bem-sucedido quando consegue reduzir cerca de 50% a dor”

Se um doente tem dor crónica há cinco ou seis anos, é pouco realista esperar que desapareça completamente. É importante gerir essa expectativa quando ela existe. Nestas situações, a dor pode já estar “centralizada”, ou seja, deixou de depender apenas da lesão ou da agressão inicial e passou a resultar de alterações na forma como o sistema nervoso processa a dor.

Na investigação e na prática clínica consideramos que um tratamento é bem-sucedido quando consegue reduzir cerca de 50% a dor. Para alguém com dor crónica incapacitante, ter metade da dor habitual é um grande alívio e uma boa melhoria na qualidade de vida.

Mas, por vezes, o ganho pode ser muito maior, mesmo com procedimentos muito simples. Nunca me esqueci de um senhor com 88 anos, que conheci no segundo ano da especialidade. Tinha combatido em Angola e consigo as marcas dessa guerra. Veio à consulta por causa de uma dor na perna: contou-me que dormia sempre com essa perna de fora da cama, porque até o toque dos lençóis lhe provocava uma dor intensa. Enquanto lhe fazia a ecografia, bastou a sonda tocar naquela zona para ele dar um salto.

Tinha sido atingido pela explosão de uma granada, ficou com vários estilhaços alojados na perna e, apesar de ter sido submetido a várias cirurgias ao longo dos anos e de tomar medicação muito forte, a dor nunca tinha desaparecido. A ecografia mostrou que ainda havia pequenos fragmentos metálicos e que o nervo estava comprimido pelos tecidos à sua volta. Fizemos ali mesmo, na consulta, em cerca de 15 minutos, um procedimento muito simples, guiado por ecografia: uma hidrodissecção de um nervo. Com uma agulha muito fina, injetamos uma solução à volta do nervo para o separar dos tecidos que o comprimiam, criando espaço à volta.

Uma semana depois, o doente voltou à consulta completamente diferente. Quase não sentia dor e estava radiante. Dizia-me, quase incrédulo: “Porque é que ninguém me fez isto há quarenta anos?” Pensei que o efeito pudesse durar apenas algumas semanas, mas um ano depois continuava bem.

Esse foi o primeiro caso clínico que publiquei. Ficou-me na memória porque ilustra bem o impacto que uma intervenção simples e rápida, realizada em consultório, pode ter. Depois de décadas de sofrimento e muita medicação pesada, bastaram 15 minutos para melhorar de forma muito significativa a qualidade de vida daquele homem.

“A aprendizagem nunca está terminada”

A Medicina da Dor cruza-se com histórias muito diferentes e há casos em que em vez de se aliviar uma dor que dura há décadas, é possível permitir que alguém viva melhor as últimas semanas de vida. Foi isso que aconteceu com outra doente que, para mim, foi um caso marcante: uma mulher com um cancro ginecológico avançado, que estava internada em cuidados paliativos. Era natural das Filipinas e tinha um único desejo: regressar ao país para estar com os dois filhos e passar com eles as últimas semanas de vida. Mas tinha dores muito intensas, que só conseguiam ser controladas através de um cateter epidural, por onde recebia medicação continuamente. Mas enquanto dependesse daquele cateter, viajar era impossível, por isso, a equipa de cuidados paliativos pediu a nossa ajuda.

Fizemos um procedimento minimamente invasivo, guiado por raio-X: introduzimos uma agulha até junto dos nervos responsáveis por transmitir a dor da região pélvica e bloqueámos essa transmissão usando uma solução alcoólica. A dor ficou controlada, foi possível retirar o cateter epidural e a doente pôde viajar para o seu país. Nem sempre podemos alterar o curso da doença, mas podemos mudar a forma como a pessoa vive. Neste caso, a doente, em vez de continuar internada no hospital, conseguiu regressar a casa e reencontrar os filhos.

Uma das coisas que tenho aprendido é precisamente que a aprendizagem nunca está terminada. Esta é uma área muito dinâmica onde estão constantemente a surgir novas técnicas e abordagens. Estar atualizado implica trabalho e tempo. Por exemplo, nos últimos dois meses, metade dos meus fins de semana não foram passados em casa, com a família, mas em formações e exames de certificação. É um investimento que faço por brio pessoal e profissional. Afinal, quando se passa tanto tempo a ouvir doentes, a conhecer as suas histórias e o impacto que a dor tem nas suas vidas, cresce também a responsabilidade de procurar continuamente novas formas de os ajudar.