Todas as Escolas de Medicina, públicas ou privadas, reconhecem que a escassez de doentes disponíveis e adequados aos objetivos pedagógicos é um dos principais obstáculos ao ensino da medicina. Na sua maioria não dispõem de doentes em número ou de diversidade adequada ao ensino. Face à escassez que reconhecem procuraram soluções alternativas. Apostaram na simulação clínica, em tecnologias de ensino e em modelos pedagógicos inovadores que, embora úteis para a aprendizagem de técnicas e procedimentos, não substituem a experiência decorrente do contacto com um doente. A simulação é um excelente instrumento de treino, mas não pode transformar-se no centro da formação médica.

O discurso oficial torna-se, por isso, paradoxal. Afirma-se que o país necessita de mais médicos e aceita-se que não existam doentes em número suficiente para os formar!

Algumas Faculdades optaram por dispersar os estudantes por múltiplas unidades de saúde, separadas por distâncias geográficas pouco compatíveis com um ensino estruturado. Outras encontraram uma solução ainda mais curiosa, deslocaram o foco da aprendizagem do doente para o saudável.

O saudável passou a constituir um novo objeto de intervenção. Deixou de ser encarado como alguém sem doença, para representar um estado transitório, suscetível de vigilância, correção e otimização. E é aqui que reside um dos equívocos da organização contemporânea dos sistemas de saúde. Afirma-se que faltam médicos, mas raramente se pergunta quantos problemas classificados como “médicos” são verdadeiramente um problema médico.

Ao longo das últimas décadas, a medicina foi progressivamente alargando o campo de intervenção. Passou a ocupar-se não apenas da doença, mas também dos estilos de vida, dos comportamentos, do bem-estar, da felicidade, da prevenção e de um número crescente de questões sociais e administrativas. A cada nova responsabilidade atribuída ao médico corresponde inevitavelmente um aumento da procura. Não surpreende, por isso, que pareça faltar médicos. Faltarão, enquanto persistir a tendência para transformar qualquer necessidade, qualquer problema social ou qualquer decisão administrativa num problema médico.

Porém, nem todos os problemas que chegam ao médico são realmente problemas médicos. Enquanto esta distinção não for assumida, continuaremos a responder à alegada falta de médicos aumentando o seu número.

Sem esta distinção, a atividade médica expande-se muito para além da doença. Multiplicam-se consultas, programas e indicadores destinados a vigiar fatores de risco, probabilidades estatísticas, hábitos de vida, estados de bem-estar, níveis de satisfação e um número crescente de variáveis que, sendo relevantes para a saúde pública, dificilmente justificam, por si só, serem consideradas como atos médicos.

O médico fica então capturado em funções de conselheiro alimentar, treinador de exercício físico, gestor do sono, orientador de estilos de vida, avaliador de felicidade, prescritor de comportamentos, mediador de conflitos sociais e certificador de situações administrativas que pouco ou nada têm que ver com a doença. Cada novo domínio da vida quotidiana parece reclamar uma intervenção médica, como se a existência humana pudesse ser otimizada através de sucessivas consultas e recomendações.

À medida que esta expansão se consolida, a fronteira entre saúde e doença torna-se difusa. O risco passa a ser tratado como doença futura, a vulnerabilidade como patologia latente, o envelhecimento como processo a corrigir, a tristeza como perturbação, o cansaço como síndrome e a variabilidade normal da condição humana como um desvio relativamente a um ideal biométrico. O objeto da medicina deixa de ser o doente para passar a ser qualquer pessoa suficientemente disponível para ser medida, rastreada, monitorizada ou aconselhada.

Não se trata de negar a utilidade da prevenção, da educação para a saúde ou da promoção de hábitos saudáveis. Todas têm o seu lugar. Mas nenhuma delas deve substituir aquilo que constitui a essência da prática médica – reconhecer, compreender e tratar a doença.

O resultado é paradoxal. Enquanto se proclamam a escassez de médicos e a sobrecarga dos serviços, uma parte crescente do tempo clínico é absorvida por atividades de utilidade clínica marginal ou por procedimentos destinados sobretudo a cumprir metas administrativas, produzir indicadores ou satisfazer expectativas institucionais. A consulta médica fragmenta-se em múltiplas tarefas periféricas e o encontro entre médico e doente, razão primeira da existência da medicina, vai sendo progressivamente comprimido.

À medida que alarga continuamente o campo de intervenção, perde capacidade sobre a sua função essencial. Quanto mais a medicina se expande na periferia, mais se retrai no seu próprio centro. Ocupa-se de um número crescente de problemas que, embora relevantes, dificilmente correspondem a um ato médico, enquanto isso, abdica da condução integrada do processo clínico, essa sim, uma função sua e que nenhuma outra profissão pode substituir.

Ao querer que tudo seja ato médico, acaba por esvaziar o próprio ato médico do seu significado. O médico deixa de ser quem assume a responsabilidade clínica pelo doente e transforma-se num interveniente entre muitos outros, alguém limitado a executar protocolos, preencher plataformas, validar procedimentos ou cumprir percursos previamente definidos.

Quantos mais domínios se reclamam da medicina, menos espaço resta para o exercício da sua função essencial, i.e., decidir. A decisão clínica exige conhecimento, experiência, ponderação e responsabilidade pessoal, é progressivamente substituída por algoritmos, normas, indicadores de desempenho, recomendações padronizadas e sucessivas fragmentações da assistência. O processo clínico deixa de ter um diretor para passar a ter múltiplos intervenientes, cada um responsável por uma parcela, mas ninguém verdadeiramente “accountable” pelo conjunto.

O médico acaba assim, por se afastar da gestão e do controlo do processo clínico. Não necessariamente por vontade própria, mas porque a organização do sistema o conduz nessa direção. Outros determinam prioridades, definem percursos, impõem tempos, estabelecem critérios de acesso, interpretam indicadores e condicionam decisões terapêuticas. A responsabilidade permanece formalmente sua, mas a capacidade efetiva de governar o percurso clínico do doente é transferida para estruturas administrativas, modelos organizacionais ou sistemas de apoio à decisão.

Tradicionalmente, cada doente tinha um médico, hoje o doente percorre uma sucessão de consultas, exames, protocolos, equipas multidisciplinares, pareceres, plataformas informáticas e referenciações. Em cada etapa encontra profissionais competentes, cada um responsável por uma parcela da realidade clínica. No entanto, o percurso global deixa de pertencer a alguém e a soma de intervenções não produz, necessariamente, uma visão integrada.

É uma ilusão acreditar que a coordenação emerge espontaneamente da multiplicação de intervenientes. Acontece precisamente o contrário. Quanto mais se fragmenta a responsabilidade, maior é a probabilidade de ninguém assumir verdadeiramente a condução do processo. Todos participam, ninguém dirige.

O médico acaba por aceitar este novo papel. Em vez de ser o autor da narrativa clínica, torna-se um dos seus participantes. Limita-se a acrescentar episódios, validar decisões, cumprir recomendações, solicitar exames, confirmar resultados ou preencher requisitos administrativos. O processo deixa de ser construído a partir de um raciocínio clínico contínuo para passar a resultar da acumulação de atos independentes, muitas vezes desligados entre si, e de onde resultam seguramente gastos acrescidos.

Um processo clínico não é uma sequência de procedimentos. É uma construção intelectual que pode beneficiar do contributo de muitos, mas a responsabilidade, essa deve ser indivisível. Sempre que todos decidem um pouco, ninguém responde verdadeiramente pelo todo, confundindo-se colaboração com dispersão de responsabilidade, multidisciplinaridade com ausência de liderança clínica e padronização com pensamento clínico. Uma equipa necessita de quem a coordene, um processo clínico necessita sempre de quem o dirija.

O núcleo do ato médico sempre foi pensar o doente como um todo, integrar a informação dispersa e contraditória, decidir em condições de incerteza e assumir a responsabilidade das decisões. É a capacidade de síntese, de julgamento e o assumir a responsabilidade que distingue o médico de qualquer outro profissional de saúde.

Todo o resto pode ser partilhado, protocolado, automatizado ou delegado. Essa responsabilidade, porém, permanece indelegável. Porque o ato médico não é a soma dos procedimentos realizados durante um episódio de doença, é a autoria do processo clínico.

Se esta é uma das principais ameaças à medicina contemporânea, então seria legítimo esperar que as Faculdades de Medicina lhe dedicassem uma parte significativa da sua reflexão, do seu ensino e da sua investigação. Porém, não o fazem!

Continuam a ensinar a fisiopatologia da doença, a farmacologia dos tratamentos, a precisão dos meios complementares de diagnóstico e a sofisticação das técnicas terapêuticas. Tudo indispensável, seguramente, mas ensina-se pouco sobre o que transforma o conhecimento disperso em boa medicina.

As Faculdades de Medicina investigam praticamente tudo sobre a doença. Investigam muito pouco sobre a forma como a medicina é exercida. Como se o processo clínico não fosse, ele próprio, um objeto científico. A gestão clínica permanece uma disciplina periférica, quando deveria ocupar um lugar central na formação médica. Pouco se investiga sobre a forma como se constroem decisões clínicas, como se coordenam percursos assistenciais, como se distribuem responsabilidades ou como se organiza, de forma racional, o acompanhamento de um doente ao longo do tempo. O processo clínico continua a ser tratado como uma sucessão de atos isolados, e não como um objeto de conhecimento em si mesmo.

Sem este esforço, a organização da assistência continua a depender mais da tradição, da burocracia ou da improvisação do que da evidência. Continuaremos a discutir listas de espera, referenciações, percursos, equipas e recursos sem compreender verdadeiramente a arquitetura do processo clínico que lhes dá origem.

Talvez tenha chegado o momento de lançar um desafio às Faculdades de Medicina, o de formar melhores executantes, mas o de formar autores do processo clínico e produzir conhecimento sobre a lógica e organização da decisão clínica.

Só quando a gestão clínica se afirmar como objeto de ensino, de investigação e de desenvolvimento científico será possível construir modelos assistenciais verdadeiramente racionais, capazes de integrar conhecimento, organizar recursos e devolver ao médico aquilo que nunca deveria ter perdido, a responsabilidade intelectual pela condução do processo clínico e pelo percurso do doente.

A medicina chegou ao século XXI com um conhecimento científico sem precedentes. Nunca soubemos tanto sobre as doenças, nunca dispusemos de meios diagnósticos tão sofisticados, nunca tivemos tratamentos tão eficazes. Paradoxalmente, sabemos ainda muito pouco sobre a forma como esse conhecimento se organiza no benefício de cada doente.

Este é um vazio que as Faculdades de Medicina não podem continuar a ignorar. Se pretendem formar médicos e não apenas profissionais capazes de executar procedimentos, terão de assumir a gestão do processo clínico como um verdadeiro objeto de ensino, de investigação e de desenvolvimento científico. Não basta ensinar o diagnóstico ou o tratamento, é indispensável ensinar a integrar, a decidir, a coordenar e a assumir a responsabilidade pelo percurso clínico do doente.

O futuro da medicina não depende apenas do estudo de doenças, exames ou medicamentos. Depende também da capacidade de utilizar inteligentemente aquilo que já sabemos. É por isso que as Faculdades de Medicina têm de colocar no centro da sua missão não apenas o ensino médico, mas também assumir a formação de autores do processo clínico.