Perguntaram a uma personagem de Hemingway como tinha ido à falência. “De duas maneiras”, respondeu. “Gradualmente, e depois de repente.” É a melhor descrição que conheço da forma como as instituições públicas se desfazem. Primeiro devagar, em degraus tão pequenos que nos resignamos com um encolher de ombros, sem registar nem protestar. Depois de repente, num colapso que parece súbito só a quem não esteve a contar os degraus. O Serviço Nacional de Saúde está no fim do gradual. Os números do súbito já chegaram.

Em média, quatro médicos abandonam o SNS por dia. Não é estimativa de adversário político nem notícia de jornal em campanha eleitoral. É o número que a Federação Nacional dos Médicos repete há meses e que ninguém no Ministério da Saúde desmente. No último concurso de especialidade, meio ano depois de 1.350 médicos concluírem a sua formação, apenas 400 estavam colocados no SNS. Os outros 950 foram para o privado, para o estrangeiro, ou ficaram à espera de um Estado que se queixa publicamente de ter poucos médicos e ao mesmo tempo não abre os concursos a tempo, altera as regras unilateralmente e oferece contratos com cláusulas ilegais. Portugal formou esses médicos durante mais de uma década, com dinheiro dos impostos de todos. Anunciou em todos os canais que faltam médicos. No acto seguinte, fez tudo para os expulsar: salários abaixo do mercado, condições de trabalho degradantes, uma burocracia que transforma especialistas em dactilógrafos, e chefes escolhidos não pela competência mas pela lealdade ao partido de turno. Não é uma falha de sistema. É uma política de expulsão com resultados à vista.

Para perceber o que uma instituição faz, de pouco serve ouvir o que diz de si própria. Os incentivos que cria dizem tudo o que ela esconde. E os do SNS são precisos na sua perversidade. O médico que saiu do SNS para trabalhar cinco anos no Toronto General Hospital ou no University College Hospital regressa a Portugal e retoma a carreira exactamente onde a deixou, como se os cinco anos não tivessem existido, porque o que conta não é a qualidade da formação mas o tempo de serviço burocrático. As progressões demoram anos, e enquanto a homologação não sai no Diário da República, o médico trabalha no escalão seguinte, mas continua a receber do anterior. O director clínico que o recebe responde a quem o nomeou, não a quem trata. O resultado é um sistema que expulsa os melhores por desenho, não por acidente.

Conhece-se o perfil do defensor desta arquitectura. Entrou pelas juventudes partidárias, passou pelas televisões, chegou às direcções e acena aos sindicatos nas tribunas. Invoca a vocação, o serviço público, a universalidade. Em nome dessas palavras resiste a tudo. Resiste ao mérito na gestão, porque mérito implica hierarquia e hierarquia ofende a igualdade. Resiste aos incentivos, porque sugerir que um médico precisa de reconhecimento material é quase uma ofensa à sua dedicação. Resiste à concorrência, porque o SNS recebe o dinheiro de todos independentemente do serviço que presta, e concorrência obrigaria a ligar uma coisa à outra. Resiste à avaliação, porque medir é expor e expor compromete carreiras. A paixão declarada pelo público funciona, na prática, como licença para o gerir mal. Gerir mal não tem custo. Levantar ondas tem.

Há não muitos anos, o director clínico de um hospital era escolhido pelos pares que conheciam o seu trabalho. Hoje é nomeado. O administrador é escolhido por lealdade, e o seu reflexo treinado é não levantar ondas. Nos serviços, concorrer sem o cartão certo é concorrer para perder, dispensa confirmação: quem precisa de saber, sabe. A paixão pela instituição e o usufruto da instituição habitam a mesma pessoa, e por isso a reforma nunca chega. Toda a instituição pública gera com o tempo uma clientela que depende mais da sua existência do que do seu desempenho, e que a defende não apesar de a gerir mal, mas porque é assim que dela vive. Chama-se a isto politização da gestão, e não é um acidente do modelo. É o modelo.

Dirão que falta dinheiro. Portugal afecta à saúde uma fatia do PIB equivalente à média europeia, cerca de 10%, e ainda assim tem urgências de obstetrícia que fecham ao fim de semana, doze horas de espera em triagem e mais de 1,5 milhões de utentes sem médico de família. O dinheiro não falta. O que falta é o que o dinheiro não compra quando os incentivos estão invertidos. O médico passa parte do dia transformado em dactilógrafo, sem secretariado, sem um sítio sequer onde se sentar a estudar entre doentes. Nenhum orçamento resolve isto. O que resolve é pagar bem a quem é bom, medir resultados, e deixar de nomear directores por filiação partidária. E nenhum financiamento, por generoso que seja, sobrevive à fuga de quem o justifica. Sem os médicos que formou, o Estado fica com edifícios. Vazios.

Quem queira ver o que se pode fazer diferente não precisa de procurar num paraíso neoliberal. Pode olhar para o Canadá, país de matriz social-democrata com um sistema público de saúde estruturalmente parecido com o nosso. Quando faltam médicos, as províncias canadianas vão buscá-los onde eles estão. Em 2025, a Colúmbia Britânica abriu uma via directa de licenciamento pleno a especialistas formados nos Estados Unidos, no Reino Unido, na Austrália e na Irlanda, sem os obrigar a repetir provas que já tinham feito. Recebeu 780 candidaturas de profissionais de saúde americanos em apenas dois meses, segundo comunicado oficial do governo provincial de Julho de 2025. O reflexo perante a escassez não foi proteger o lugar de quem já lá estava nem invocar a pureza do modelo. Foi ir ao mercado mundial buscar quem fizesse o trabalho. Os profissionais mais bem pagos do sistema público de saúde da província são médicos, alguns acima dos 600 mil dólares canadianos. Em Portugal, o equivalente ganha menos de um quarto disso, se tiver o cartão político certo para chegar ao lugar. O Canadá ama menos o discurso do serviço público e protege muito mais a coisa pública em si.

Chegados a 2026, o gradual encontra o súbito. Durante décadas, o SNS pôde tratar o trabalho médico como uma oferta a preço fixo, porque não havia para onde ir. O médico que se formava no público ficava no público por falta de alternativa real. Hoje existe, e não é a opção pobre que os defensores do modelo gostam de imaginar. O sector privado português cresceu, profissionalizou-se e deixou de ser apenas o sítio onde se fazem consultas de conveniência. Há hospitais privados com casos clínicos complexos, com equipas coesas, com programas de ensino e linhas de investigação. Há remuneração que reconhece o mérito em vez de o punir com a mesma tabela que recompensa a mediocridade. E há carreira internacional, que para o médico formado em Portugal nunca foi tão acessível: Londres, Genebra, São Paulo, Boston recebem portugueses não por caridade mas porque os querem. A vocação não desapareceu. Migrou inteira para onde é reconhecida. O SNS não foi derrotado em campo. Demitiu-se da competição. A saída dos melhores não é traição ao país. É a leitura racional que qualquer pessoa faz quando o sistema que sustenta deixa de merecer quem o sustenta.

E a Ordem dos Médicos, que devia ser o contrapeso, é o retrato da impotência. Tem lobby e não tem poder, tem carreirismo e não tem instrumentos. Não pode vetar uma nomeação política nem responsabilizar quem administra mal, e essa impotência, estrutural e não cúmplice, é talvez o pior de tudo: dá à classe a ilusão de ter quem a defenda quando ninguém com músculo o faz. Sem resposta de quem decide, a frustração escorre para quem está à frente do doente. Em 2025 registaram-se 3.429 episódios de violência contra profissionais do SNS, mais 848 do que no ano anterior, segundo a Direcção Executiva do SNS e a Direcção-Geral da Saúde. O utente que não tem médico de família, espera doze horas na urgência e não sabe a quem reclamar, descarrega em quem o ajuda. O médico que o sistema expulsa pela porta dos incentivos, expulsa também pela porta do medo.

Já vimos este filme. Não é um sistema que falha apesar dos seus defensores. É um sistema que falha por causa deles. A escola pública degradou-se da mesma maneira e pelas mesmas mãos, ao longo de anos, enquanto os seus defensores mais apaixonados juravam que o problema era sempre o financiamento e nunca a gestão. Hoje quem pode tira os filhos de lá e quem não pode fica com o que sobrou. A escola e o SNS são outra coisa: são instituições onde devia haver muito bom público e muito bom privado, onde a concorrência entre os dois puxaria ambos para cima. E assim chegámos ao ponto em que chamamos universal ao que estamos a deixar tornar-se o último recurso de quem não tem alternativa. Os que mais juram amá-lo são, invariavelmente, os que mais depressa o matam. Pagamos impostos nórdicos por serviços que envergonhariam um país de rendimento médio-baixo, e a única coisa que não falta é quem explique, com toda a convicção, que o problema é sempre de menos dinheiro e nunca de menos vergonha.

Gradualmente. E depois de repente.