Quem trabalha em gestão hospitalar já viu esta conversa repetir-se demasiadas vezes: um lado agita o espectro da privatização, o outro faz de conta que o SNS funciona bem se lhe derem mais dinheiro e mais tempo. Nenhum dos dois lados está a falar a sério sobre o problema concreto.

Antes de mais, convém pôr alguma ordem nos factos. A morte anunciada do SNS está manifestamente exagerada. O crescimento da despesa em saúde em Portugal tem acompanhado, de forma razoável, o crescimento do PIB, e a taxa de variação dos custos não diverge significativamente da média da OCDE. Mais importante: os resultados do SNS são, apesar de tudo, bastante aceitáveis — designadamente quando os comparamos com os obtidos pela generalidade dos países da OCDE em indicadores como mortalidade evitável, esperança de vida ou cobertura de cuidados primários. Não estamos perante um sistema em colapso. Estamos perante um sistema com problemas sérios que precisam de ser resolvidos com rigor, não com pânico.

Naturalmente que os problemas existem e não podem ser ignorados. O aumento da atividade assistencial não tem sido suficiente para melhorar o acesso de forma estrutural — as listas de espera persistem, a pressão nas urgências não abranda e há áreas do país com cobertura claramente insuficiente. O SNS tem capacidade instalada insuficiente em várias áreas e dificuldades sérias de retenção de profissionais. A contratação externa pode ser a solução? O sector privado e social parecem ter capacidade disponível. O Estado pode pagar e subcontratar atividade a esses sectores. Parece simples? Na verdade, não é.

O problema central que vemos, repetidamente, é que contratamos produção sem comprar resultados. Há uma diferença enorme entre as duas coisas, e confundi-las tem custado caro ao sistema.

A faturação não é auditoria clínica

A primeira coisa que qualquer administrador hospitalar sabe é que validar uma fatura não é o mesmo que auditar um ato clínico. Em Portugal, temos mecanismos administrativos de conferência de faturação nas convenções e acordos — e isso é relevante — mas estamos muito longe de ter um sistema maduro de auditoria clínica sistemática que responda a perguntas fundamentais: este ato era clinicamente indicado? Foi executado conforme as boas práticas? O código utilizado corresponde ao que foi feito?

Nos sistemas que funcionam melhor, esta distinção é absolutamente central. Nos Países Baixos, por exemplo, a supervisão da qualidade e segurança dos prestadores está separada da fiscalização económica e da gestão de denúncias de fraude — são entidades distintas, com mandatos claros. Em Portugal, há sobreposição de funções, recursos escassos e pouca consequência efetiva para desvios. Gerir um hospital é difícil; gerir um sistema de controlo de qualidade de centenas de prestadores privados e sociais, com os meios que temos, é praticamente impossível.

O modelo de pagamento aos profissionais não é neutro

Este ponto é central e está sistematicamente subvalorizado no debate público. O fee-for-service — pagamento por ato — não é apenas um mecanismo de remuneração. É um gerador de comportamentos. E os comportamentos que gera são, em larga medida, previsíveis: mais atividade, maior faturação. Isso não é uma acusação moral aos profissionais; é uma descrição de como os sistemas respondem a incentivos.

A literatura internacional sobre modelos de pagamento em saúde é clara quanto a isto. O pagamento por ato estimula volume, dificulta a coordenação entre níveis de cuidados e não recompensa os resultados que realmente importam para o doente. A OCDE tem insistido nisto há anos, e os sistemas que foram avançando para modelos de pagamento orientados para valor não o fizeram por ideologia — fizeram-no porque a evidência mostrava que o pagamento por ato, sozinho, produz ineficiência estrutural e enviesa comportamentos.

Em Portugal, o SNS tem uma lógica salarial com alguns mecanismos de incentivo institucional. Fora do SNS, os profissionais são essencialmente pagos por ato. Qualquer expansão da contratação externa que não reforme previamente os modelos de pagamento aos profissionais não está a comprar eficiência — está a financiar volume. É claramente um problema de desenho de sistema.

Comparar prestadores é o ponto de partida para qualquer escolha

Em qualquer organização minimamente séria, quem financia quer saber o que está a obter pelo seu dinheiro. No contexto da prestação de cuidados de saúde financiados pelo Estado, isso significa comparar — de forma estruturada, com metodologia homogénea — indicadores de efetividade clínica, segurança, experiência do doente, readmissões, complicações, mortalidade ajustada ao risco, custo por episódio. Vamos pedir aos doentes que escolham sem lhes dar informação sobre os resultados dos diferentes prestadores?

Portugal tem um ponto de partida com o SINAS da ERS, que já classifica prestadores com critérios objetivos em várias dimensões de qualidade. É um instrumento que vale a pena aprofundar. Mas a avaliação só tem impacto real se for consequente — se influenciar decisões de contratação, se for utilizada pelos utentes na escolha, se gerar responsabilização efetiva.

A comparação internacional confirma que os sistemas com maior pluralidade de prestadores que funcionam melhor não têm menos regulação — têm melhor regulação. Em França, a certificação hospitalar pela Haute Autorité de Santé aplica-se por igual a estabelecimentos públicos e privados, com ciclos regulares e avaliação independente. Na Alemanha, existem requisitos mínimos de volume para procedimentos complexos — uma medida baseada em evidência de que acima de determinados limiares de prática os resultados melhoram.

A governação importa

Do ponto de vista da gestão hospitalar, a estrutura de propriedade e governação de um prestador não é irrelevante. Um hospital cujos proprietários esperam retorno financeiro a curto prazo tem pressões diferentes de um hospital com missão de serviço público ou de uma misericórdia com modelo não lucrativo. Estas diferenças manifestam-se em decisões de investimento, em política de recursos humanos e nas prioridades clínicas.

Em França, uma parte relevante do sector hospitalar privado que participa no sistema de saúde assenta em entidades não lucrativas com forte lógica de reinvestimento. Nos Países Baixos, o debate sobre os limites à distribuição de lucros no sector da saúde nunca desapareceu completamente, precisamente porque o financiamento público e o retorno para acionistas geram tensões que têm de ser geridas por via regulatória. Portugal não precisa de replicar estes modelos, mas precisa de ter uma posição clara sobre o que exige de quem recebe dinheiro público.

O problema dos recursos humanos é o mais urgente

Na prática, este é o ponto que mais preocupa quem trabalha na gestão do sistema e discute a expansão de parcerias no terreno. O SNS tem um problema sério de retenção de recursos humanos. Forma médicos, enfermeiros e técnicos, organiza diferenciação e urgência — e depois perde profissionais para quem pode pagar mais, com horários mais previsíveis e esquemas remuneratórios muito mais favoráveis ao ato.

O resultado é conhecido: o SNS concentra as funções mais exigentes, menos programáveis e menos rentáveis, enquanto o sector privado e social capta atividade mais previsível e mais lucrativa. Se se expandirem parcerias sem resolver esta assimetria, o efeito prático é o de financiar, com dinheiro público, a erosão da capacidade operacional do prestador público.

A solução não é proibir o sector privado de remunerar bem. É discutir a sério a uniformização de carreiras nos diferentes sectores, sem coartar a possibilidade de diferenciação com base no mérito, e criar regras que evitem distorções concorrenciais graves no mercado de trabalho em saúde. Sem isso, qualquer nova vaga de contratação externa agrava o problema em vez de o resolver.

Falta arquitetura de sistema

Portugal não precisa de mais retórica sobre parcerias, a favor ou contra. Precisa de construir as condições para que essas parcerias se traduzam em vantagens reais para os doentes.

Isso significa reforçar a capacidade de auditoria clínica e de faturação — não como exercício burocrático, mas como instrumento de gestão efetiva do sistema. Significa avançar para modelos de pagamento que alinhem incentivos com resultados, em vez de remunerar volume cegamente. Significa tornar a comparação de indicadores entre prestadores obrigatória, pública e consequente para efeitos de contratação. Significa estabelecer condições de governação para quem recebe financiamento público. E significa resolver o problema dos recursos humanos antes que se torne irreversível.

Sem estas condições, as parcerias continuarão a ser prejudicadas pela desconfiança, pelo receio e pelo desalinhamento estratégico entre os diferentes atores do sistema. Construir estas garantias terá de ser o ponto de partida para qualquer discussão sobre possíveis parcerias. Só assim será possível garantir que as parcerias sejam frutuosas e sustentáveis, porque verdadeiramente orientadas para aquilo que deve ser o único objetivo que une prestadores públicos, privados e sociais: servir os interesses dos cidadãos portugueses.