Tenho dificuldade em ler o futuro nos astros, mas, pelos indicadores prosaicos do dia a dia, até parecia — talvez com o viés próprio do olhar de velhos cardiologistas — que a medicina cardiovascular não estaria entre as prioridades das políticas de saúde. Ressalvando esse putativo viés, estranhámos, por exemplo, que no grupo que elaborou o célebre plano de emergência, salvo erro (cito de memória), não estivesse representado um cardiologista, um cirurgião cardíaco ou um cirurgião vascular — em suma, um especialista em medicina cardiovascular. Do mesmo modo, as estatinas, que salvam vidas e reduzem eventos cardiovasculares, não têm a mesma comparticipação que outros fármacos; e aos cardiologistas é vedada a prescrição comparticipada de medicamentos para doentes obesos com alto risco cardiovascular, apesar de estes comprovadamente diminuírem eventos cardiovasculares graves.

Inspirado pela não inclusão das doenças cardiovasculares no plano de emergência, escrevi, em 2024, no Observador, um artigo a que chamei “A morte cardiovascular não tem listas de espera”. De repente, as listas de espera para procedimentos que podem impedir a morte cardiovascular são notícia de abertura de jornais e estalou a polémica sobre se é preciso mais centros para acudir às necessidades do presente e do futuro. É verdade que a criação de centros, a inauguração de unidades, tem mais visibilidade, mas será que é essa a real força motriz que nos impele?

“Eppur si muove”, terá dito Galileu Galilei acerca do movimento da Terra em torno do Sol, quando pressionado a abdicar da sua teoria e a vergar-se à ideia criacionista de que a Terra era o centro do universo. E, contudo, diria, as doenças cardiovasculares continuam a ocupar o primeiro lugar entre as causas de mortalidade, embora com melhoria recente. Acresce a enorme prevalência da insuficiência cardíaca em Portugal — cerca de um em cada seis portugueses, como revelou o estudo PORTHOS. Há muito, mesmo muito, a fazer, e seria desejável que o que tem de ser feito fosse bem feito.

Vivi mais de duas décadas da minha vida profissional num hospital com um dos melhores serviços de cirurgia cardíaca, de cardiologia de intervenção e de arritmologia de intervenção. Vivi também a experiência de dirigir um grande serviço de cardiologia num hospital sem cirurgia cardíaca e, em ambos os contextos, com olhares distintos, partilhei a angústia da dificuldade de acesso, em tempo adequado, a terapêuticas fortemente modificadoras do prognóstico. Testemunhei ainda o tremendo e continuado esforço dos profissionais de saúde para acudir aos casos mais graves, com claro sacrifício pessoal e familiar, como Sísifos modernos tentando, sem o conseguir, transportar o pedregulho até ao cimo da montanha pelo íngreme caminho das listas de espera. Terminada a minha carreira pública, testemunho igualmente a elevada qualidade do que se faz em muitos centros privados e, nos anos que por cá ainda ande, gostaria de ver um sistema de saúde articulado, garantindo qualidade e equidade no acesso a cuidados.

A criação de Centros de Referência (CR) constituiu um marco na organização dos serviços públicos. O número de referenciações resulta do número de utentes abrangidos, das características demográficas e sociais desses doentes — que condicionam as patologias e a sua gravidade clínica — e também da capacidade diagnóstica dos médicos de proximidade. Há ainda um fator adicional que deveria influenciar a referenciação: a confiança médica decorrente do prestígio das instituições, a qual deveria garantir liberdade de escolha ao médico referenciador e ao doente referenciado. O prestígio é uma consequência direta dos resultados clínicos, e estes estão intimamente ligados à experiência dos centros.

É, portanto, normal que um CR tenha listas de espera, e parece igualmente natural que um centro com maior experiência e prestígio apresente listas de espera mais extensas. A ausência de lista de espera pode significar que o serviço está sobredimensionado face às necessidades reais ou que não é suficientemente procurado. A solução menor é a redistribuição numérica pura e simples. Proporcionar um tratamento adequado dentro dos mais elevados padrões — a chamada excelência clínica — é a obrigação maior, e os CR têm, evidentemente, de ser Centros de Alta Diferenciação.

Um Centro de Alta Diferenciação (CAD) deve saber lidar com a complexidade, mas também com a diversidade. Sucumbirá se concentrar apenas os casos mais difíceis e os doentes mais frágeis, que gerarão, como é óbvio, taxas de mortalidade e morbilidade inaceitavelmente elevadas quando comparadas com as médias. Assim, um CAD deve também tratar casos menos complexos, concentrando massa crítica de doentes e profissionais, promovendo o treino, a investigação e a criação de escola.

Compete aos centros assegurar uma gestão adequada das listas de espera, dando prioridade às situações mais graves e garantindo equidade na oportunidade de tratamento. Tratar de forma igual o que é desigual por natureza, acentua a discriminação em vez de a atenuar. A questão central prende-se com o tempo em que deve ser tratado um doente prioritário e o tempo que pode aguardar um doente menos prioritário, sabendo-se que, a partir de certo ponto, a situação clínica do segundo se agravará inexoravelmente.

Quando um CR não consegue dar resposta nos tempos adequados, a transferência — naturalmente consentida — para outro CR deve assegurar que este seja igualmente um CAD, com indicadores semelhantes de performance clínica. É muito difícil, num país com a nossa dimensão, ter centros com casuística suficiente para se colocarem no patamar mais elevado, de modo a poderem dialogar científica e clinicamente com os seus congéneres internacionais. O reforço da sua estrutura pode contribuir para esse desiderato e reforçar a posição para outras vertentes essenciais no mundo atual: networking, participação em consórcios de investigação, entre outras. Last, but not least, os resultados dos CR-CAD devem ser auditados por entidades externas (a tutela seria juiz em causa própria…) e divulgados, permitindo leituras baseadas em factos e não em impressões.

Os CAD podem coincidir, mas não têm de coincidir, com Centros Académicos, e há bons exemplos em Portugal onde centros mais periféricos souberam liderar a inovação em diversas ocasiões da história da cardiologia, perante certa “cristalização” académica ocorrida in illo tempore. Mas é bom olhar para o que existe de forma ponderada e independente de pressões e de protagonismos. A melhoria da resposta, dentro dos tempos adequados (acessibilidade), seria garantida pela criação de mais centros? O número de centros atuais é insuficiente? A sua capacidade está otimizada ou pode ainda ser melhorada? Quais as melhores soluções, que melhor possam servir a população?

Enquanto esperamos por Godot — desta vez ele vem? — ou apenas (como na visão de Beckett) sobrevivemos ao vazio? Com exceção das situações agudas, em que os tratamentos devem estar disponíveis no menor tempo possível e, portanto, na maior proximidade possível, a solução que melhor defende a excelência dos cuidados poderá passar prioritariamente por investir nos centros com maior experiência, aumentando a sua capacidade. A alternativa, aparentemente apelativa — a criação de mais centros —, tem o perigo de ser uma falsa solução, pois acaba por dispersar recursos e reduzir o nível de diferenciação, correndo o risco de tratar apenas os casos menos complexos. Além disso, num país pequeno, as distâncias até aos CR/CAD são geralmente curtas, sobretudo quando está em causa a realização de um acto index, uma intervenção específica (não aguda), sendo o seguimento posterior dos doentes perfeitamente realizável em centros periféricos.

Como em tudo, há exceções, e a maior distância pode ser uma delas. Mas o desafio nunca pode ser o facilitismo de criar centros periféricos de baixa diferenciação; antes, terá de ser desenvolver alta diferenciação que permita a centros mais afastados candidatarem-se a Centros de Referência. Não incluo nesta análise a cooperação com instituições privadas, que me parece tão óbvia para resolver os casos mais graves do presente, enquanto se planifica o futuro, que apenas merece estas linhas porque nem sempre o que parece, é. Aos privados apenas exigiria serem também Centros de Alta Diferenciação, como a todos.

Noutras áreas, com fundamentos afinal semelhantes, a opção parece ser a da concentração de recursos para garantir uma resposta com elevados padrões de prontidão e qualidade clínica. Quais os fundamentos para que, neste tema, a melhor solução (para os doentes, entenda-se) possa ser a dispersão?

A sentença salomónica de dividir o bebé disputado por duas mulheres que reivindicavam a sua maternidade veio afinal revelar a verdadeira mãe, que abdicaria a favor do salvamento da criança. Pode ser que a sabedoria antiga inspire os decisores.