O problema mais cruel do nosso sistema de saúde não é a falta de recursos, não é a falta de hospitais, não é a falta de médicos e nem sequer é a crise das urgências. É mais básico e por isso mesmo devastador: mais de um milhão e meio de portugueses vivem sem médico de família e acabam empurrados para as urgências, para consultas avulsas de esperas madrugadoras sem garantias, para diagnósticos tardios e para a gestão improvisada da doença crónica. Perante isto, será compatível “defender o SNS” em abstrato, ideologicamente agarrada ao modelo atual. Qual então a intervenção que, feita desde já, tem capacidade para resolver o problema de atribuir um médico de família a quase todos e produzir ganhos em saúde?

A resposta quanto a mim é simples e desconfortável, sobretudo para os ideólogos do regime: privatizar desde já toda a operação de medicina geral e familiar e dos centros de saúde e alargar a contratualização da oferta a todo o setor — médicos, clínicas e redes privadas e sociais ou a constituir, e que queira prestar cuidados primários universais, pagos pelo Estado mediante contratos de parceria com metas e auditoria. Isto é, usar a capacidade instalada do país inteiro para cumprir um dever constitucional que o Estado, como prestador direto, deixou de conseguir garantir.

Nos meus artigos anteriores desta serie, uma Saúde para o Século XXI, a linha é clara: separar financiamento universal e prestação; colocar o Estado no papel que nunca deveria ter perdido — financiador, regulador e garante de equidade — e libertar a prestação para quem consiga organizar equipas, gerir agendas, investir em tecnologia, medir resultados e ser responsabilizado.

Há duas razões para esta medida funcionar rapidamente:

existe oferta que está fora do contrato universal. Em Portugal, o setor privado cresceu, atraiu profissionais do SNS e criou oferta por todo o país. Falta um modelo de contratação que lhes dê condições para fazerem medicina geral e familiar com carteira de utentes, continuidade e responsabilidade. Hoje temos, no privado, médicos de família, muitos deles, reformados do sistema ou que pura e simplesmente encontraram melhores condições no sistema privado, a trabalhar e a exercer medicina geral e familiar a todos os utentes com seguro de saúde que os procuram para os orientar na sua saúde e que funciona muito bem. O que proponho é pôr estes dois mundos a falar a mesma língua: o privado passa a assumir carteiras de utentes do Estado, sob regras públicas, e a ser pago pela capacidade de resolver problemas de saúde ao longo do tempo e não por volume.

cuidados primários fortes geram ganhos em saúde e poupança clara de atos médicos. A evidência internacional é consistente – sistemas com médicos de família acessíveis reduzem internamentos evitáveis, melhoram a gestão da doença crónica e reforçam prevenção e diagnóstico precoce. Não se trata apenas de “mais consultas”. Trata-se de controlar hipertensão e diabetes, garantir rastreios, diagnósticos precoces com referenciação atempada, assegurar adesão terapêutica e reduzir idas às urgências.

O salto político que falta dar é aceitar que o gargalo no acesso não se resolve com mais um plano ou mais uma comissão. Resolve-se com um gesto de governação: contratar capacidade em escala. E Portugal já reconhece, na prática, que a gestão não tem de ser pública para o serviço ser universal. O que hoje existe em “pilotos” tem de passar para o centro do sistema, com regras claras e fiscalização séria.

Privatizar a operação dos centros de saúde tem riscos — e é importante dizê-lo com frontalidade. Há risco de incentivos errados, de “produção” sem valor, de desigualdades territoriais. Mas estes riscos são controláveis com aquilo que hoje o SNS precisa: contratos com metas objetivas, auditoria independente, transparência de indicadores e penalizações reais. Um prestador contratualizado tem de aceitar utentes sem discriminação por risco; tem de cumprir tempos máximos; tem de estar integrado em sistemas de informação interoperáveis; e tem de ser avaliado por resultados clínicos e à avaliação dos próprios doentes/utentes.

Como seria, então, esta reforma, esta revolução na medicina geral e familiar?

1. concessionar/privatizar a operação de todos os centros de saúde, mantendo o financiamento universal e, quando fizer sentido, a propriedade pública dos edifícios. O objetivo não é vender património: é libertar capacidade de gestão, contratação e organização clínica para quem possa responder com flexibilidade ao que os cidadãos necessitam: de ter acesso a quem possa cuidar da sua saúde.
2. pagar por carteira de utentes (capitação ajustada ao risco) combinada com incentivos de desempenho: acesso atempado a uma consulta, continuidade, controlo de doença crónica, vacinação, rastreios, referenciação adequada e satisfação. Quem entrega valor é premiado; quem falha perde contrato.
3. abrir formalmente o sistema à oferta privada já existente, transformando consultas avulsas em medicina geral e familiar com continuidade: listas atribuídas, equipas multidisciplinares, plano de cuidados e coordenação com meios complementares de diagnóstico e terapêutica. O privado deixa de ser “uma alternativa para quem possa pagar” e passa a ser um instrumento do universalismo.
4. reforçar o Estado onde ele tem de ser forte: regulação, auditoria, publicação de resultados e combate a conflitos de interesse. A concorrência, num setor tão sensível, só é virtuosa quando é por qualidade e produz resultados.

Isto resolveria o problema da falta de médicos de família, não por milagre mas por engenharia. Onde há capacidade privada ociosa, ela passa a ser usada para dar continuidade clínica. Onde há zonas com falta real de médicos, contratos simples e estáveis tornam essas zonas mais atrativas, porque deixam de estar presas ao modelo de gestão que hoje empurra profissionais para fora.

Se queremos salvar o SNS, comecemos por salvar o seu alicerce. E o alicerce chama-se medicina geral e familiar. Um país sem médico de família não tem sistema de saúde. Tem uma ENORME sala de espera nos serviços de urgência.

Viva La Libertad Carago!