Uma criança foi erradamente submetida a uma cirurgia a uma hérnia, devido a um erro de identificação, um caso que remonta a 2023 e que levou o regulador a emitir instruções a duas unidades de saúde.

Segundo adiantou esta terça-feira a Entidade Reguladora da Saúde (ERS), o caso aconteceu em setembro de 2023, quando a utente, de 7 anos, foi encaminhada para o Hospital Narciso Ferreira, da Santa Casa da Misericórdia de Riba de Ave, para extrair uma neoplasia benigna da face numa operação em ambulatório, mas foi erradamente submetida a uma cirurgia laparoscópica de uma hérnia inguinal.

Na altura, estava em vigor entre o Hospital de Braga a Irmandade Santa Casa Misericórdia Riba de Ave um contrato de prestação de serviços médicos de cirurgia pediátrica em regime de ambulatório.

Ao Hospital de Braga cabia assegurar os cirurgiões e os respetivos processos clínicos dos utentes, enquanto o Hospital Narciso Ferreira era responsável pela realização das cirurgias nas suas instalações, assim como pelos equipamentos e os médicos anestesistas e pessoal de enfermagem.

Nas deliberações agora divulgadas, a ERS concluiu que os procedimentos de verificação da segurança cirúrgica “não foram corretamente observados” pelos profissionais ao serviço e sob as ordens, quer da Irmandade Santa Casa Misericórdia Riba de Ave, quer da Unidade Local de Saúde de Braga.

Segundo o regulador, antes da anestesia, não foi assegurada a correta identificação da criança e não foi conferido o número de utente e o procedimento previsto, “verificando-se que, no plano operatório elaborado pelo Hospital Narciso Ferreira, a utente se encontrava identificada por duas vezes, para intervenções distintas — hérnia inguinal e neoplasia na face”.

Já no momento antes da incisão da pele, as listas de verificação pré-operatória e de segurança cirúrgica não foram devidamente preenchidas ou confirmadas pela enfermeira circulante, assim como não se procedeu à verificação em conjunto pela enfermeira, anestesista e cirurgiã, da identidade da utente, do local e do procedimento cirúrgico, referiu a ERS.

Perante isso, o regulador da saúde, “ponderadas as falhas verificadas em diferentes momentos críticos do ato cirúrgico”, conclui que não foram devidamente observadas as normas e boas práticas de segurança cirúrgica previstas nas normas da Direção-Geral da Saúde.

Na sequência do inquérito, a ERS emitiu instruções às duas unidades de saúde para que, entre outras medidas, assegurem procedimentos de verificação da qualidade e segurança cirúrgica, com confirmação rigorosa da identificação dos utentes, com base não apenas no nome, mas também noutros dados, como a data de nascimento, o endereço ou o número hospitalar.

Este procedimento deve ser coadjuvado por toda a equipa cirúrgica, previamente à indução da anestesia e imediatamente antes da incisão da pele, salientou ainda a ERS, que apontou ainda para a necessidade de auditorias internas regulares, de forma a avaliar a execução dos procedimentos de verificação da qualidade e segurança cirúrgica existentes.

Hospital de Braga abriu um inquérito a este caso e, após várias insistências da ERS durante cerca de um ano, informou em março de 2025 que as “falhas terão ocorrido na recolha de informação pré-operatórias, na prestação de consentimento informado ou antes da incisão respetiva, sendo que se concluiu pelo arquivamento dos autos de inquérito”.

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