Uma reconhecida gestora da área da saúde refere, plagiando Carlos Carvalhas sem o mencionar, que depois da “droga” e do armamento o negócio da saúde é o mais rentável! E é muito rentável!
Em 2025, no OGE, a despesa consolidada em saúde foi de 16,8 mil milhões de euros e em 2026 prevê-se que seja de 17,3 mil milhões de euros. Em março o desvio orçamental era estimado em 1,8 mil milhões de euros.
Aos quase 20 mil milhões de euros no gasto global em saúde deve-se acrescentar o referido como “out-of-pocket”. Ainda que ninguém conheça exatamente quanto gastam os portugueses em saúde do seu próprio bolso, estimativas conservadoras calculam que tudo somado possa ascender a 25 mil milhões de euros, podendo mesmo dar-se o caso de já se estar próximo dos 30 mil milhões de euros! – 10% do PIB.
Quando na década de 90 Carlos Carvalhas usou esta expressão, fê-lo para chamar a atenção para o risco de crescimento da despesa em saúde resultante da abertura da área ao sector privado. Curiosamente, a expressão é retomada duas décadas depois pelos que inicialmente eram apontados como causadores do desvio. São os mesmos agentes que agora, e numa modernidade liberal, usam o epíteto numa atitude “kitsch” de usurpação intelectual e na visão de um crescimento sem limites.
Porém, quando se fala em 30 mil milhões de euros, 10% do PIB, talvez já não estejamos perante o “terceiro negócio mais rentável”, mas a venerar o campeão absoluto. No mundo financeiro da aplicação de capitais, os rivais da saúde têm limitações incómodas. Carecem de aprovação social, enfrentam repressão legal e, pior ainda, têm a deselegância de eliminar a própria clientela. A saúde é um negócio infinitamente mais sofisticado. Não elimina consumidores, cultiva-os. E cultiva-os num mundo de ilusões hipertrofiadas, um mundo onde a verdade deixou a lógica de Bertrand Russell, para no plano onírico se vender promessas e desejos que, por serem tão primários, tornam o custo em algo de supérfluo. Vendem promessa, comercializam esperança, embalam longevidade, distribuem uma ilusão de controlo sobre o corpo e o tempo. É um mercado que toca o nervo mais íntimo do ser humano — o medo e o desejo — um “El Dorado” de qualquer negócio em que se oferece, em prestações suaves, a eternização do umbigo. Quem, no seu perfeito juízo, recusaria mais saúde ou um pouco mais de vida?
Claro que tem um custo, mas, e isso é importantíssimo neste modelo de negócio, tem um custo, mas não um preço. Tem um custo contabilístico, mas o preço, esse, é sempre moral. E a moral no mundo narcisístico de hoje há muito que abandonou os “Imperativos Categóricos” de Kant, se é que alguma vez por lá andou!
Os sistemas públicos de saúde, de inspiração “beveridgiana” e “bismarckiana” partilham uma virtude civilizacional, socializam o custo. Divergem, porém, na arte de o tornar invisível. No modelo “bismarckiano”, o cidadão ainda tropeça ocasionalmente na fatura – há contribuições, descontos, números que recordam e sublinham que alguém paga. No modelo “beveridgiano”, como o português, o custo evapora-se numa névoa fiscal. Não desaparece, sublima-se.
O resultado é uma pequena obra-prima política. Construiu-se um sistema caríssimo, que se apresenta como gratuito, que exige um esforço coletivo gigantesco, mas que se vive como um direito natural, quase biológico. O utilizador não paga no momento da utilização e, conclui, legitimamente, que não paga. A sociedade suporta, o Estado intermedeia e o cidadão consome com a tranquila convicção de que a abundância é um atributo estrutural da realidade.
Neste arranjo elegante, o preço é uma vulgaridade desnecessária. Fala-se em direitos, nunca em limites, fala-se em acesso, mas raramente em escassez. E assim se constrói um modelo onde todos exigem o máximo, ninguém sente o custo e a conta, essa entidade abstrata e paciente, continua a crescer discretamente.
A entrada dos prestadores privados na área da saúde veio acentuar ainda mais esta desconcertante décalage entre preço, custo e responsabilidade individual. Se o modelo de negócio do setor privado assentasse exclusivamente na decisão livre e consciente de cada cidadão, como sucedia no universo quase artesanal dos “consultórios privados”, o próprio consumo encontraria mecanismos naturais de regulação. Mas não é esse o cenário que se desenhou. O modelo dos privados em saúde evoluiu para algo mais sofisticado e estrutural – moldou narrativas, ocupou espaço mediático, estimulou a procura, elevou o grau de exigência sobre os prestadores públicos e fragmentou os recursos. De mansinho, com “pezinhos-de-lã”, cresceu por capilaridade, “sugando” recursos para os quais nunca contribuiu e quando a inevitável fragilidade do sistema público se tornou suficientemente visível, porque em Portugal as fragilidades acabam sempre por se tornar argumento, posicionou-se com notável prontidão como solução. Inicialmente prontificando-se para uma complementaridade de serviços, mas como aconteceu nas “parcerias público privadas”, aprendeu o suficiente para ditar as “condições da colaboração”. Aprenderam, fizeram as contas, coisa que hordas de gestores públicos nunca conseguiram e agora têm uma posição quase dominante, ditam as regras de um “negócio” em que ardilosamente construíram as necessidades.
A despesa com o SNS no seu primeiro ano foi orçamentada no equivalente a 245 milhões de euros – 2,9% do PIB desse ano, para em finais da década ter uma despesa de 1,3 mil milhões de euros, mas mantinha-se nos 2,9% do PIB. Na década de 90 os valores absolutos multiplicaram por 6X e a percentagem do PIB subiu para 5%. Nos vinte anos seguintes, a contribuição bruta do SNS mais que decuplicou, enquanto a % PIB continuou a subir, mantendo-se ainda décimas abaixo da OCDE. O que subiu drasticamente foi a despesa dos portugueses em saúde do seu próprio bolso. Cresceu de valores residuais na década de 80 para 30% da despesa global em saúde em 2025, qualquer coisa como 3 a 4% do PIB.
Ganharam músculo, dimensão e hoje, não são alternativa, mas sim um parceiro indispensável. Com a serenidade estratégica de quem sabe esperar, conquistaram lugar à mesa do orçamento, integrando-se formalmente no “Sistema de Saúde Português”, expressão que, dita assim, soa sempre mais inclusiva do que explicativa.
Há dias, dois colegas publicaram um artigo com o qual concordo na quase totalidade. Os dez por cento de que discordo resulta de uma afirmação que vejo, como muito discutível, i.e., a ideia de que os dois provedores de cuidados de saúde são complementares. Não os vejo assim! No seu âmago, são claramente concorrentes e esta concorrência deveria ser assumida como tal, não como uma ação persecutória sobre tudo quanto é privado, mas tendo sobre eles o mesmo grau de exigência que se tem sobre o SNS e a coisa pública. É tempo de acabar com um regime de exceção e protecionismo e assacar-lhes o mesmo grau de exigência e ética que se exige ao setor público.
E, como se pode vê-los em articulação e complementares? SNS e privados em saúde concorrem pelos mesmos profissionais – com o primeiro assumir a formação de médicos que depois se vê obrigado a partilhar; pelos mesmos recursos; pelo mesmo PIB; e, inevitavelmente, pelo mesmo mercado. E esta competição não é neutra, de soma zero, expande necessidades, eleva expectativas e consolida um ambiente de permanente urgência, como se tudo a todos fosse devido a toda a hora e em qualquer lugar.
Trata-se de um modelo que não tem outra consequência que um crescimento contínuo. Um crescimento que, ao assentar em dois sistemas paralelos, multiplica exigências estruturais e estimula a procura por via competitiva e, leva a que a saúde ocupe uma fatia desproporcionada do espaço mediático.
A chamada “Síndrome do Cavalo Morto” descreve, em linguagem organizacional, a tendência obstinada para persistir no erro. Aplica-se quando uma solução, uma estrutura ou uma equipa se revela esgotada e se insiste em reforçá-la com novos recursos, novas comissões, novos planos, tudo, menos a decisão simples e óbvia – a necessidade de mudar de rumo. Em vez de se admitir o fracasso, investe-se na ilusão da reanimação.
O presente texto poder-se-ia intitular “SNS e a Síndrome do Cavalo Morto”. Não o faço por duas razões. A primeira é factual – o SNS não está morto. Está sobrecarregado, sob tensão por um crescimento não sustentável, por vezes próximo da exaustão, mas ainda não é cadáver!
Conforme já defendi em artigo anterior. Ainda acreditamos no SNS, ainda achamos que devemos apostar e investir e, sobretudo, ainda o vemos como um garante que a todos acode sem olhar a cor, credo, raça ou posses! Não, o SNS não está morto!
A segunda razão é mais inquietante. Há quem veja na fragilidade do SNS uma oportunidade histórica. Não defendem frontalmente a substituição, preferem uma estratégia gradual. Primeiro, e há muito, apresentaram-se como discreta alternativa, quase circunstancial, uma alternativa que mais tarde consolidam como uma complementaridade aparentemente pragmática. Por fim, quando a dependência ficou instalada e a alternativa dominante e a transição já não se discutem, posicionam-se então como inevitáveis. Aqui chegados e, no futuro, o SNS corre o risco de se reduzir a uma função residual, um serviço sobrante para os que não têm escolha, um sistema onde nem os mais abastados vão estar protegidos.
É neste enquadramento que o negócio da saúde revela toda a sua atratividade. Movimenta milhares de milhões, dispersos por uma base de contribuintes que raramente percecionam o peso individual de cada decisão coletiva. A despesa dilui-se e a responsabilidade também. As instituições assumem a intervenção, o decisor político limita-se a capitalizar o anúncio.
Nada disto seria necessariamente problemático num mundo ideal onde a racionalidade prevaleceria sobre o interesse e a ética funcionasse como mecanismo de regulação. Mas não é esse o mundo que habitamos. Por isso, é responsabilidade do Ministério da Saúde e das suas estruturas técnicas assegurar que incentivos perversos, assimetrias e tentações previsíveis sejam identificados a tempo e corrigidos antes de se tornarem estruturais. E aqui, não há necessidade de nenhuma arqueologia histórica, bastar-nos-ia soprar a poeira dos tempos para num passado bem recente vermos esta realidade!
E aqui, chegamos à origem do presente título. Se algo está esgotado é a presente equipa do Ministério da Saúde a as estruturas técnicas em que se apoia. Se há decomposição no sistema e há algo que há muito devia ter sido substituído, são os responsáveis pela saúde em Portugal. Uma equipa que há muito devia ter sido substituída, mas por alguém de fora, alguém determinado, obstinado e com ideias novas e claras. Qualquer rearranjo interno com soluções encontradas dentro do grupo, só tenderá a agravar a situação. A mudança tem de ser de estratégia, de objetivos e por isso de equipa.
Há muito, quando o SNS foi construído, foi-o nos ombros de homens ilustres, juristas como António Arnaut, e médicos como Paulo Mendo e Albino Aroso e outros do hospital escola de St.º António do Porto. Homens que com visão, trabalho e dedicação criaram as fundações do que agora é o edifício do SNS. Uma geração de um hospital, o St.º António que então tanto contribuiu para a “coisa pública”, para agora se ver um ministério habitado por “sombras” oriundas do mesmo hospital, mas com a significativa diferença de agora nos objetivos terem deixado cair a parte “pública”, para se centrarem mais prosaicamente na “coisa”.
E há muito que chamo à atenção para o desastre da presente equipa. Em 30 de setembro de 2024, em artigo publicado no Observador, alertava para a existência de poderes paralelos e vasos comunicantes entre os bastidores do Ministério da Saúde e a Ordem do Médicos. Parte do problema foi resolvido, mas a outra, a do Ministério e dos seus bastidores continua sem solução.
À atual equipa que gere o SNS não me permito referir-me dizendo que caminha para um “Ocaso”, porque para tal seria necessário ter-lhe conhecido um “Zénite”. O percurso tem sido outro. Uma sucessão de anúncios tonitruantes que rapidamente se convertem em discretas retrações, um padrão cuja enumeração de episódios seria fastidioso, mas em que os casos se repetem com uma regularidade quase pedagógica — entradas de leão com saídas de cordeiro!
O mau desempenho desta equipa ministerial para além de um crescimento orçamental que de forma alguma é acompanhado por uma igual evolução na qualidade, só ainda não resultou em nova bancarrota porque nas finanças temos tido governantes com os pés no chão. A principal crítica que faço à atual equipa ministerial é a de não se lhe conhecer qualquer estratégia, capacidade de antecipação de problemas, tudo características que poderíamos tomar como incompetência, mas que, para além desta e esta abunda, há ainda a perceção dos bastidores serem dominados por uma rede de interesses e cumplicidades, um lugar onde a coisa há muito perdeu a vergonha! Uma mudança de rumo é urgente e “Ontem Já Era Tarde”.
O exemplo mais paradigmático desta liturgia do fracasso foi o denominado Plano de Emergência em Saúde (PES). Um documento que conseguiu a rara proeza de concentrar no mesmo gesto uma ambição maximalista a uma execução minimalista. A partir daí seguiu-se uma sequência que nunca surpreendeu – as nomeações para a Direção Executiva do SNS; as sucessivas trapalhadas no INEM; a polémica prescrição por farmacêuticos — que acumulam a virtude de prescrever à conveniência da venda; o encerramento recorrente de serviços de urgência e obstetrícia; as remunerações dificilmente explicáveis em áreas tidas como prioritárias; onde modelos de gestão (CRI’s e SIGIC’s) desvirtuam a malha base de sustentabilidade do SNS e; mais recentemente, a descoberta de um “bode expiatório”, nos prestadores de serviços após décadas de incentivo tácito e explícito.
Cada uma destas medidas poderá conter, em abstrato, alguma racionalidade. O problema é para além da intenção, o desenho, a coerência e, sobretudo, a execução. Entre a proclamação e a realidade abre-se sempre um intervalo desconfortável, um intervalo que, preenchido por uma comunicação errática e implementação hesitante, transmite a sensação de ser um sistema mais conduzido em reacção e ao sabor de interesses obscuros que em estratégia.
Aos erros estratégicos e comunicacionais soma-se uma inquietante “dança de cadeiras” que ultrapassa o domínio do tolerável para roçar algo mais estrutural. Sempre que muda o elenco governamental, é expectável haver substituição de protagonistas, faz parte da liturgia democrática. O que já não é trivial é a escala e a sofreguidão do processo onde, por depuração célere dos “cartões démodé”, estes são substituídos por credenciais de fidelidade sem mácula.
Foi assim que a atual equipa ministerial promoveu a renovação de dezenas de conselhos de administração. Os mais ingénuos classificá-la-ão como prática corrente, os mais crédulos veriam como justificação necessária para se implementar, sem obstáculos desleais ou resistências matreiras, as políticas do Ministério da Saúde. Mas, a pergunta impõe-se, que políticas? Se este ministério é árido de visão estratégica? Por que razão necessita de reconfigurar tão diligentemente os atores locais?
Que racional sustenta o corrupio de nomeações nas ULS? Por que substituir, de uma assentada, dirigentes com bons resultados e gozavam da confiança interna? E para quê aprovar legislação ad hominem e prolongar mandatos para além da idade da reforma? Por que se permite que as mesmas sombras continuem neste “trade” de fidelidades?
A sensação que fica não é de prioridade na estabilidade do sistema, mas da consolidação de uma arquitetura de dependências. E quando a política se concentra mais na geometria das cadeiras do que na substância das reformas, o SNS deixa de ser um projeto coletivo e passa a ser um tabuleiro.
A malha já instalada e a que, pacientemente, aguarda a sua vez, dificilmente se explica por desígnio estratégico. A única lógica discernível é sempre a da serventia política. Se não há visão que justifique tal empenho na ocupação de lugares, então o móbil é inevitavelmente mais prosaico. Tão prosaico que talvez leve um incrédulo José Sócrates a interrogar-se com genuína perplexidade.
Entretanto, em vez de substituir os verdadeiros responsáveis pelo rumo errático, opta-se por apostar no investimento, em medidas apressadas, mal calibradas e de finalidade demasiado fluida. A retórica é sempre reformista, mas a prática, essa é sempre improvisada e de finalidade no mínimo duvidosa. O discurso promete racionalidade, mas a execução revela sempre um voluntarismo que parece distante da ingenuidade.
Houve tempo em que admitia que tudo fosse resultado de mera incompetência, uma forma quase inocente de descoordenação, mas que nasce da incapacidade e não da intenção. Essa crença passou e hoje a única ingenuidade é acreditar que a “estupidez” é sempre genuína. Por vezes, ela cumpre uma função e é essa possibilidade, não a incompetência que verdadeiramente nos deveria inquietar.
Talvez tudo isto encontre terreno fértil na nossa peculiar inclinação para um “schadenfreude”, onde apenas o desastre merece manchete e a indignação substitui a reflexão. Como o custo real nunca é plenamente sentido, instala-se um oxímoro peculiar. Reclama-se dos impostos enquanto se exige mais médicos, mais escolas, mais hospitais, mais consultas, mais cirurgias. Sempre mais. O “mais” tornou-se política pública, ideologia e unidade de medida. O céu é o limite desde que a conta permaneça invisível.
O resultado é um sistema sem norte estratégico, sem disciplina nem orçamento coerente, sem avaliação séria das necessidades. Um sistema onde a opinião substitui o planeamento e onde a liderança se dilui na gestão corrente, um sistema que se assemelha a um “supermercado institucional” onde cada interveniente escolhe a prateleira que lhe convém, empilha as reivindicações no carrinho e avança para uma caixa registadora em que ninguém está disponível para pagar a conta.
Nesse ambiente prosperam inevitavelmente as áreas de elevada rentabilidade, de que o implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) foi exemplo recente, promovido com zelo administrativo e publicidade estratégica, apesar de dúvidas técnicas que não mereceram igual entusiasmo. A utilidade clínica reveste-se assim de meias-verdades, mas o que se torna menos evidente é o racional sistémico quando decisões desta magnitude parecem alinhar-se mais com as geografias de influência e oportunidades de negócio do que com uma arquitetura coerente de prioridades, tudo à custa de um erário cada vez mais exaurido.
E no entretanto, o sistema deixa-se fascinar por anúncios glamorosos e máximo brilho, enquanto as suas fundações — Medicina Geral e Familiar e Medicina Interna — permanecem comprimidas e continuam inexplicavelmente a ser o parente pobre do sistema. Investe-se no sofisticado, no tecnologicamente deslumbrante, no que produz manchete e fotografia, mas adia-se o essencial, o estrutural, o silencioso. Financia-se o procedimento de elevado impacto mediático, mas posterga-se a engrenagem quotidiana que sustenta o edifício.
E assim seguimos com um sistema que proclama direitos ilimitados, mas evita discutir limites financeiros. Que distribui responsabilidades de forma tão difusa que ninguém as reconhece como suas. Tudo vai sendo anunciado até que uma realidade menos impressionável decida finalmente apresentar a fatura que a política hesita em nomear, persistindo na confortável ilusão de apostar num cavalo que há muito deixou de correr.